Dismenorreia e dor menstrual qual o melhor tratamento?

A dismenorreia afeta a qualidade de vida e representa uma carga substancial para a saúde pública, com importante impacto económico. Em alguns casos, a dor é tão intensa que impede a realização de atividades normais durante vários dias por mês

A dismenorreia (DS), definida como uma menstruação dolorosa, é um dos distúrbios ginecológicos mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva.^1,2 As taxas de prevalência da DS variam amplamente na literatura. São difíceis de determinar, porque são usadas diferentes definições e há variações nos critérios de diagnóstico. As diferenças, provavelmente, são também resultado das diversas populações estudadas.³ A DS afeta a qualidade de vida e representa uma carga substancial para a saúde pública, com importante impacto económico.¹ Em alguns casos, a dor é tão intensa que impede a realização das atividades normais durante vários dias por mês.⁴ 

Os estudos mostraram que a DS é uma das principais causas de absentismo escolar ou laboral em adolescentes ou mulheres jovens.^1,2,5,6 Também interfere com as atividades sociais e familiares e com a prática de desporto.⁵ Apesar do seu impacto, poucas mulheres procuram tratamento médico, aceitando a DS como parte do seu ciclo menstrual.^2,6 A dismenorreia é frequentemente subnotificada e subtratada.⁷ Em muitas mulheres, a DS tende a diminuir de intensidade com o avançar da idade,^4,6,7 podendo também melhorar após o parto.^4,8 A DS é classificada, pela sua etiologia, como primária ou secundária.⁵

Dismenorreia primária mecanismo causas e sintomas

A DS primária não está associada a outras doenças ou a uma patologia pélvica identificável. Usualmente, desenvolve-se 6 a 12 meses após a menarca (primeira menstruação),^3,5-7 uma vez que os ciclos se tornam regulares,³ e tende a recorrer em cada ciclo menstrual.⁶ A DS primária ocorre só nos ciclos ovulatórios.⁵ A fisiopatologia da DS primária não é bem compreendida.^1,5,9 No entanto, a hipersecreção de prostaglandinas (PG) no revestimento interno do útero desempenha um papel importante,^1,7 sendo a PGF2a e a PGE2 as principais envolvidas na DS primária.^2,7 O nível de progesterona atinge o pico na fase lútea do ciclo menstrual. Se não ocorrer a conceção, existe declínio no nível de progesterona circulante, associado à descamação endometrial, sangramento menstrual e produção de PGE2. As PG fazem com que o músculo do útero se contraia fortemente, reduzindo o fluxo sanguíneo e podendo causar dor.^4,5,8 As mulheres com DS primária apresentam níveis elevados de PG,^2,5,7,8 que causam contrações do útero mais intensas do que o normal.⁸ Vómitos, náuseas e diarreia, frequentemente experimentados juntamente com a DS, também podem ser resultado do efeito das PG.^3,5,10 Os leucotrienos e a vasopressina também podem desempenhar um papel na etiologia da DS,^3,7 ao aumentar a atividade contrátil uterina e poder causar dor isquémica, pelo efeito vasoconstritor.^1,5 O papel das citocinas e outros fatores pró inflamatórios na DS foi menos estudado.⁹

Fatores e risco na dismenorreia primária

Os fatores de risco para a DS primária incluem: menarca precoce, fluxo menstrual intenso, nuliparidade (nunca ter tido um parto), história familiar de DS,^1,3 idade inferior a 30 anos e ciclos menstruais mais longos.^1,6,7 Há evidências discordantes sobre a associação entre a dismenorreia primária e fatores de risco modificáveis, tais como tabagismo, dieta, obesidade,³ depressão, stresse ^3,5 e dados insuficientes para apoiar uma associação com o défice nutricional.³

Dismenorreia secundária

Na Dismenorreia secundária a dor é causada por patologias pélvicas subjacentes tais como:

• Endometriose,
• Pólipos endometriais,
• Miomas,
• Adenomiose,
• Doença inflamatória pélvica,
• Inserção de dispositivo intrauterino,^1-3,8
• Massas pélvicas,
• Infeção.⁶

A endometriose é a causa mais comum de DS secundária.^2,5,6,11 Acontece quando um tecido semelhante ao endometrial está presente noutras áreas do corpo, como nos ovários e nas trompas de Falópio, atrás do útero ou na bexiga.⁴ Os miomas são tumores benignos que se formam no útero. Geralmente são assintomáticos.⁸ A adenomiose desenvolve-se quando o tecido endometrial começa a crescer no miométrio.⁴ A gravidez ectópica pode-se manifestar com sintomas semelhantes à DS, sendo uma situação com potencial risco para a vida, que requer tratamento urgente. Deve ser considerada em mulheres de idade reprodutiva com hemorragia vaginal e/ou dor abdominal, especialmente em caso de amenorreia de duração superior a quatro semanas e/ou se não se conhece o estado em relação àgravidez.⁵

Dor associada

A dor associada à DS primária é geralmente de tipo cólica, com cãibras espasmódicas na parte inferior do abdómen, podendo irradiar para as costas ou parte superior das coxas.^3,5 A dor varia de leve a incapacitante,¹⁰ e pode ser esporádica e intensa, ou constante e incómoda.³ A dor começa pouco antes ou no início da menstruação com duração até 72 horas,^3,6,7,10 diminuindo à medida que esta progride.³ É particularmente intensa no primeiro dia.^2,5 Pode incluir sintomas não ginecológicos: gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreia), fadiga, irritabilidade, tonturas e cefaleia.^1,3,5 Em casos mais graves, distúrbios do sono.^6,7 Na DS secundária, geralmente, o início da dor ocorre vários anos após o início da menstruação e não está consistentemente relacionado com esta. No entanto, a dor pode ser exacerbada pela menstruação e persistir após a finalização, ou estar presente durante todo o ciclo menstrual. Outros sintomas ginecológicos podem ser sangramento uterino anormal, corrimento vaginal, dispareunia ^3,6 e sangramento pós-coito.³ A DS secundária costuma ser detetada em mulheres com mais idade (>24 anos) sem história de DS.² Deve-se suspeitar de DS secundária se os sintomas aparecem dois ou mais anos após a menarca, se a dor ocorre fora da menstruação se os ciclos são irregulares, ou se existe história de doença inflamatória pélvica ou de infertilidade.⁵ 

Diagnóstico

O diagnóstico de DS primária é feito sobretudo com base na história médica e na realização de um exame físico.² É importante avaliar se pode existir uma patologia subjacente indicativa de DS secundária, ou não ginecológica.³ A DS secundária é excluída através da obtenção de uma história completa que inclua: início dos sintomas em relação à menarca,^2,3 descrição da dor (duração, tipo, gravidade, fatores que a aliviam ou exacerbam), sintomas associados, características do ciclo menstrual,² presença de fatores de risco para DS primária, identificação de condições com sintomas semelhantes (por ex., síndrome do intestino irritável ou intolerância à lactose), história obstétrica e lista de medicação.³ Na DS primária o exame físico é geralmente normal.¹ Se as características correspondem à DS primária não é necessário um exame pélvico. Está indicado em adolescentes e mulheres sexualmente ativas,^1,2 quando se suspeita de uma causa secundária ou se não houver resposta ao tratamento.^1,6 Investigações adicionais podem incluir ultrassonografia pélvica,10 esfregaços vaginais e endocervicais, e um teste de gravidez, para exclusão da gravidez ectópica nas mulheres sexualmente ativas.⁶

Tratamento

O principal objetivo do tratamento da DS primária é proporcionar alívio da dor, que permita realizar a atividade habitual.^2,5,12

Anti-inflamatórios não esteroides (AINE)

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) exercem o seu efeito por inibição da ciclooxigenase, enzima responsável pela síntese de PG. São considerados fármacos de primeira linha no tratamento da DS primária, proporcionando alívio da dor.^1,2,6,9 Uma revisão sistemática confirmou a eficácia e segurança dos AINE na DS primária. Foram mais eficazes do que o placebo no alívio da dor e também mais eficazes do que o paracetamol, mas pode existir um risco de efeitos adversos.¹³ Não parecem existir variações de eficácia ou de segurança entre os diversos AINE.^2,6,7,13 O custo, a tolerabilidade, a duração de ação ou o regime posológico podem ajudar na escolha.^5,7 Os AINE podem ter como benefício secundário a redução do sangramento menstrual excessivo.⁶ A DS primária pode ser tratada com AINE não sujeitos a receita médica, como ibuprofeno ou naproxeno,^7,14 que são acessíveis e bem tolerados. 

Também são usados outros AINEs sujeitos a prescrição médica, como:

• Flurbiprofeno ^3,7
• Ácido mefenâmico.^1,7,12 

Os possíveis efeitos colaterais incluem sintomas gastrointestinais (vómitos, dispepsia, dor abdominal, diarreia e obstipação),^5,7,12 nefrotoxicidade, alterações hematológicas e edema.⁷ Os efeitos são geralmente leves ¹² e infrequentes em mulheres jovens saudáveis que usam AINE por períodos curtos.⁷ O aumento de dose poderá aumentar os efeitos adversos.⁵ Ter em atenção as contraindicações dos AINE (por ex., hemorragia ou ulceração gastrointestinais ativas, história de hemorragia ou perfuração gastrointestinal relacionadas com AINE, insuficiência cardíaca grave ¹⁴ ou alergia ao ácido acetilsalicílico, ou a outro AINE,^4,5,14 Evitar estes fármacos nas mulheres que estão a tentar engravidar e considerar também as possíveis interações (por ex., com anticoagulantes ou lítio).⁵ 

A terapêutica para a DS é mais eficaz se for iniciada ao primeiro sinal de menstruação ou de dor.⁴ Pode ser iniciada um a dois dias antes da data prevista para a menstruação,^2,6,7,9 continuando a toma em intervalos de dosagem regulares nos primeiros dois a três dias.^2,6 Os AINE devem ser administrados com as refeições para diminuir os efeitos adversos gastrointestinais. Se não existir melhora com um AINE, poderá ser substituído por outro de classe diferente.^2,5 A DS grave pode exigir doses mais elevadas ou o uso de terapêutica combinada.¹ Apesar da eficácia dos AINE, cerca de 20% das utilizadoras relatam um alívio mínimo ou inexistente.⁶ Nestes casos pode ser utilizado tratamento hormonal e/ou terapia não farmacológica.² 

Paracetamol

O paracetamol é um inibidor fraco da síntese de PG.⁶ Vários estudos revelaram menor eficácia em comparação com os AINE, pelo que é preferível usar apenas em dor leve a moderada. Contudo, é um analgésico alternativo quando os AINE são contraindicados ou não tolerados, e em mulheres que não desejam usar anticonceptivos.^2,5 Terem atenção situações como a desidratação crônica, a malnutrição ou a insuficiência hepática, e também a possibilidade de interações e doses cumulativas.¹⁴ 

Ácido acetilsalicílico (AAS)

O ácido acetilsalicílico tem um efeito limitado na síntese de PG, sendo modestamente eficaz. Numa revisão sistemática não se mostrou superior ao placebo. Pode aumentar o fluxo menstrual.⁵ 

Anticoncepcionais hormonais

Os anticoncecionais hormonais são também considerados tratamento de primeira linha para a DS, a menos que sejam contraindicados.^2,9 Inibem a ovulação e, consequentemente, a produção de progesterona, o que também reduz a síntese de PG.^1,2,5,6,9 Os contracetivos hormonais combinados mostraram eficácia na DS primária,^6,7 melhorando a dor e diminuindo a frequência e a dose de analgésicos necessárias.⁶ Geralmente, são recomendados em mulheres que necessitam de contraceção e para aquelas em que o uso de contracetivos seja aceitável, ou para as que não toleram ou não respondem aos AINE.² A terapêutica hormonal pode ter benefícios adicionais, como melhora do sangramento menstrual intenso ou da acne.⁶

Os anticoncepcionais hormonais mais usados são os seguintes:

• Contracetivos orais combinados (COC), 
• Sistemas transdérmicos, 
• Sistema de libertação vaginal (anel),^2,4,7 
• Implante subcutâneo com etonogestrel,^7,9 
• Suspensão injetável com medroxiprogesterona,
• Dispositivo de libertação intra uterino com levonorgestrel.^2,6,7 

Cada método tem benefícios e efeitos adversos específicos.² Os que incluem apenas progestagénio são uma alternativa para quem não pode receber terapêutica estrogénica.⁶ Contudo, têm sido menos estudados e alguns efeitos, como a hemorragia irregular, são mais comuns.¹² Devem ser consideradas as possíveis contraindicações do tratamento hormonal. Efeitos adversos comumente relatados com os COC incluem náuseas, cefaleia e aumento de peso.⁶ A maior preocupação é o risco de trombose venosa profunda.⁷

Com tratamento adequado o prognóstico na DS primária é geralmente bom. ¹ Cerca de 80-90% das mulheres podem ser tratadas com sucesso com AINE, anticoncecionais hormonais ou com o uso destes em associação. ^3,5,6 Após o início do tratamento é importante o acompanhamento. Se os sintomas não melhorarem é indicada uma avaliação adicional para apurar eventuais causas secundárias de DS. ⁷ Se os sintomas persistirem após três a seis meses de tratamento, ou se surgirem sintomas que apontem para uma etiologia secundária, impõe-se uma consulta médica para realizar uma investigação mais extensa. ^6,12 O tratamento da DS secundária é específico para cada situação (miomas, adenomiose, endometriose) subjacente. ^4,7,8

Terapêutica não farmacológica

Na DS primária são também utilizadas intervenções não farmacológicas, como alternativa ou em combinação com o tratamento medicamentoso. ^2,6 Algumas podem ser úteis para quem não tolera os medicamentos ou não obtém resposta.

Calor local

Alguns dados apoiam a eficácia da aplicação local de calor no alívio dos sintomas. ^1,2,12,15 Tomar um banho de imersão com água morna ou colocar uma almofada de aquecimento ou um saco de água quente sobre a região inferior do abdómen pode ser reconfortante,⁴ com alívio da dor em algumas mulheres. Pensa-se que este seja obtido pela vasodilatação, que aumenta o fluxo de sangue na área e relaxa o músculo liso. ⁵ O Calor pode melhorar a eficácia de outros tratamentos. ¹² É uma opção bastante utilizada, mas são necessários estudos adicionais de qualidade que confirmem a sua eficácia. ^1,7

Exercício físico

O exercício físico regular mostrou reduzir a dor menstrual em alguns estudos. ^1,2,6,10 Uma revisão sistemática, com evidência de baixa qualidade, sugere que o exercício (cerca de 45 a 60 minutos três vezes por semana ou mais), independentemente da intensidade, pode proporcionar redução significativa na intensidade da dor. ¹⁶ O exercício pode proporcionar alívio por várias vias, incluindo a melhora da circulação sanguínea pélvica, a estimulação da libertação de endorfinas,^1,7,15 e a redução do estresse e da ansiedade. ⁷ Pelos múltiplos benefícios para a saúde, além do controlo da DS, o exercício pode ser uma opção de tratamento. ^6,10,12,16

Acupuntura e acupressão

Acupuntura e acupressão mostraram resultados na melhora sintomática da DS,^4,6,15 apesar de haver dados discordantes. ¹⁵ Uma revisão sistemática concluiu que não há evidências suficientes para determinar se melhoram a DS, por falta de estudos controlados, aleatorizados e bem desenhados. ⁷ Outros métodos usados no alívio da DS são ioga,^4,9 exercícios de relaxamento e biofeedback,⁴ mas os estudos são insuficientes para confirmar a segurança e eficácia. ^6,9,10 

Estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS)

O uso de estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) mostrou-se eficaz em vários estudos. ^2,9,15 É um tipo de tratamento não invasivo que envolve o uso de elétrodos, que são aplicados na pele perto da área da dor. Pode ajudar a reduzir a DS em algumas mulheres. ^2,6,10 No entanto, são necessários ensaios controlados bem desenhados. Está associada a mínimos efeitos adversos (rigidez ou vibração muscular, parestesia não dolorosa, cefaleia e leve vermelhidão da pele). Um efeito incomum é o aumento do fluxo sanguíneo menstrual. ² Pode ser uma alternativa para mulheres que não podem ou preferem não tomar medicamentos. 2,10

Embora a evidência de associação entre fatores de risco modificáveis e DS primária não seja consistente, encorajar a cessação do tabagismo, o controle de peso, boas condições físicas e uma dieta saudável pode ser benéfico para a saúde geral. 3 

Conclusão

Muitas mulheres com DS utilizam analgésicos não sujeitos a receita médica e procuram aconselhamento na farmácia. Devem ser excluídas possíveis causas secundárias, questionando sobre a história e a natureza dos sintomas, para poder diferenciar casos que precisam de avaliação médica. ⁵ Para otimizar os resultados clínicos, o farmacêutico deve orientar na seleção e dosagem adequadas dos medicamentos,¹¹ considerando as possíveis contraindicações e interações.³

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