Infeções sexualmente transmissíveis não HIV tratamentos eficazes

O termo Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) refere-se a um conjunto de síndromes clínicas e infeções causadas por agentes patogénicos que podem ser adquiridos ou transmitidos pessoa a pessoa através de contacto sexual, incluindo o sexo vaginal, anal e oral.^1,2 Mais de 30 bactérias, vírus e parasitas são transmitidos sexualmente, sendo epidemiologicamente a principal via de transmissão.^2,3 De notar, no entanto, que alguns agentes patogénicos também podem ser adquiridos por outras vias.² As IST, Infeções Sexualmente Transmissíveis, podem ser classificadas como:^3,4 

• Infeções bacterianas, quando causadas por: Neisseria gonorrhoeae (responsável pela gonorreia), Chlamydia trachomatis (estirpes D a K responsáveis por uretrites e cervicites e estirpes LGV responsáveis pelo linfogranuloma venéreo – LGV), Treponema pallidum (responsável pela sífilis), Haemophilus ducreyi (responsável pelo cancro mole), Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis (responsável pelo granuloma inguinal), Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum.
• Infeções virais, quando causadas por: Vírus da imunodeficiência humana – VIH (responsável pela síndrome da imunodeficiência adquirida), Vírus do herpes simples tipo 2 e tipo 1 – VHS (responsáveis pelo herpes genital), Vírus do papiloma humano – VPH (responsável pelas verrugas genitais), Vírus da hepatite B -VHB (responsável pela hepatite viral), Citomegalovírus, Vírus do molusco (responsável pelo molusco contagioso), Herpes vírus associado ao sarcoma de Kaposi (herpesvírus humano tipo 8).
• Infeções por protozoários, quando causadas por: Trichomonas vaginalis (responsável pela tricomoníase).
• Infeções por fungos, quando causadas por: Candida albicans (responsável pela candidíase).
• Infeções por parasitas, quando causadas por: Phthirus pubis e Sarcoptes scabiei (responsáveis pela infestação de piolhos pubianos e sarna, respetivamente).

Infeções sexualmente transmissíveis incidência global

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a incidência anual de casos das Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) mais frequentes (clamídia, gonorreia, sífilis e tricomoníase) é de cerca de 376 milhões de pessoas, correspondendo a mais de um milhão de infeções por dia e são as seguintes quatro as doenças mais relevantes:

• Clamídia, causada por Chlamydia trachomatis,
• Gonorreia, causada por Neisseria gonorrhoeae,
• Sífilis, causada por Treponema pallidum,
• Tricomoníase, causada por Trichomonas vaginalis.

Mais de 500 milhões de pessoas estarão infetadas pelo VHS e mais de 300 milhões de mulheres pelo VPH. Cerca de 249 milhões de pessoas têm hepatite B crónica.² Na Europa, em 2017, foram reportados mais de 400 mil casos de clamídia, 89 mil casos de gonorreia e 33 mil casos de sífilis.5 Em Portugal, no mesmo ano, foram reportados 265 casos de clamídia, 391 casos de gonorreia e 79 casos de sífilis.⁶ A sífilis e a gonorreia foram a terceira e quarta doença mais notificadas em 2016-2017, e a taxa de incidência de gonorreia quase duplicou, passando de 2,82 para 4,43 por 100 mil habitantes.⁷

Em termos de vigilância epidemiológica, no nosso país, as infeções por N. gonorrhoeae, T. pallidum, C. trachomatis, VHB e VIH integram a lista de doenças de declaração obrigatória.^8,9 As IST estão entre as infeções mais notificadas, verificando-se uma tendência crescente na sua incidência.^2,5,10 Tem-se verificado um aumento na resistência aos antimicrobianos, nomeadamente multirresistência. Foram observados índices de resistência elevados do gonococo a quinolonas, aumento de resistência à azitromicina e aparecimento de resistência a cefalosporinas de amplo espectro.² Estes factos constituem uma ameaça global e reforçam a necessidade de orientações e recomendações atualizadas.⁷

A OMS definiu metas para as IST, para 2030, de que se salientam: redução de 90% na incidência de infeções por N. gonorrhoeae e T. pallidum; redução para 50 ou menos casos de sífilis congénita por 100 mil nados vivos em 80% dos países; e manter 90% de cobertura nacional de vacinação contra o VPH.¹⁰ A nível nacional foi constituída uma task-force com o objetivo de desenvolver o plano nacional para as IST e o plano operacional para prevenção e controlo das IST 2019-2021.⁷ 

As IST são uma importante causa de morbimortalidade, com diagnóstico difícil e muitas vezes tardio. São doenças caracterizadas pela clínica inespecífica e pela evolução frequentemente assintomática, sendo fortemente estigmatizadas.^4,11 Além dos efeitos imediatos da própria infeção, as IST podem causar graves consequências, salientando-se o profundo impacto na saúde sexual e reprodutiva (infertilidade e transmissão materno-infantil), o aumento do risco de contrair infeção por VIH (cerca de dez vezes superior em alguns grupos de risco) e os riscos de neoplasias associadas, por exemplo, às infeções por VPH.2 A deteção precoce tem um impacto positivo quer a nível individual, quer de saúde pública.¹

Os 8 microorganismos com elevada incidência mundial

A OMS identifica oito microrganismos com elevada incidência mundial. Quatro desses microrganismos provocam infeções curáveis e são os seguintes:

• Chlamydia trachomatis, 
• Neisseria gonorrhoeae,
• Treponema pallidum,
• Trichomonas vaginalis

Os outros quatro microrganismos provocam infeções víricas não curáveis e são os seguintes:

• Vírus da hepatite B (VHB), 
• Vírus da herpes simples (VHS), 
• Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), 
• Vírus do papiloma humano (VPH).² 

Sintomas

De uma maneira geral, os sintomas habitualmente descritos pelo doente com uma IST são o corrimento vaginal (nas mulheres), exsudado ou ardor uretral (nos homens), dores abdominais ou a presença de úlceras genitais, variando com o tipo de infeção em causa. Não obstante, também é possível estar completamente assintomático.² Salientam-se alguns aspetos mais relevantes no que concerne às principais IST:

• Gonorreia – Nos homens podem ocorrer uretrites, prostatite, epididimites ou orquites. Relativamente às uretrites é característico o aparecimento de um exsudado purulento esbranquiçado. Nas mulheres podem desenvolver-se quadros de cervicite, endometrite, salpingite e doença inflamatória pélvica. Em qualquer uma das situações há risco de infertilidade, sendo que no caso particular das grávidas, pode ocorrer, por exemplo, rutura prematura de membranas. Habitualmente, as mulheres são assintomáticas. Salienta-se também a possibilidade de atingimento de outras localizações como a região anal (proctites), oral (faringites) e ocular (conjuntivite). Pode evoluir para quadros sistémicos, de maior gravidade, atingindo outros órgãos e sistemas (causando, por exemplo, artrite, endocardite).³
• Infeção por Clamídia – As formas de apresentação são semelhantes às encontradas na gonorreia, sendo de salientar adicionalmente a ocorrência da síndrome de Reiter, que é caracterizada por artrite, conjuntivite e uretrite. Pelas suas características e sobreposição de quadros nosológicos, ambas as infeções são investigadas concomitantemente.³
• Linfogranuloma venéreo – As manifestações clínicas são, em ambos os sexos, úlcera, inchaço inguinal (bubão) e proctite.³
• Sífilis – Na evolução da infeção podem ser reconhecidas três etapas de doença ativa: sífilis primária, secundária e terciária. A sífilis primária caracteriza-se pelo aparecimento de uma úlcera única, habitualmente indolor, no local de inoculação, e linfadenopatias indolores, com resolução espontânea em algumas semanas. A sífilis secundária caracteriza-se pelo aparecimento de erupções cutâneas, condilomas latum, alopecia em clareiras, adenopatias generalizadas, úlceras orais e sintomas constitucionais. Por sua vez, a sífilis terciária ocorre muitos anos após a infeção inicial, manifestando-se sob a forma de sífilis cardiovascular, goma sifilítica e neurossífilis.³ A doença pode evoluir para um período de latência que pode durar anos. A sífilis latente é convenientemente dividida em infeção latente recente e tardia, consoante haja ou não haja evidência de infeção nos últimos 12 meses, respetivamente.³
• Tricomoníase – A infeção por Trichomonas vaginalis é uma causa de uretrite não gonocócica nos homens, sendo habitualmente assintomáticos. Nas mulheres, o quadro caracteriza-se por vaginose com corrimento vaginal abundante e espumoso, enquanto que nas grávidas pode levar ao nascimento prematuro de bebés ou com baixo peso.³
• Herpes genital – As principais manifestações clínicas da infeção pelo VHS 1 e 2 são lesões vesiculares anogenitais e ulcerações. Embora estas possam ser causadas por ambos os tipos de VHS, o principal agente é o VHS ^2.3

Um mesmo quadro clínico pode ser causado por diferentes microrganismos, de forma isolada ou conjunta, e um mesmo agente patogénico pode produzir síndromes díspares, o que pode dificultar a abordagem inicial do doente em contexto de consulta.¹³ Desta forma, torna-se importante definir os microrganismos causais prováveis com base na síndrome e sintomatologia apresentada pelo doente (Tabela 1).

O tratamento deve incluir uma abordagem multifatorial, focando noutras componentes, como na história epidemiológica, na avaliação dos riscos individuais e comunitários, bem como no aconselhamento do doente sobre práticas sexuais mais seguras. A seleção do tratamento adequado com base na avaliação sindrómica e quadros nosológicos mais prováveis é essencial. Esta deve ser inserida precocemente, de acordo com as resistências nacionais e locais e cumprida adequadamente. É essencial avaliar os contactos próximos para evitar propagação da doença ou reinfeção. 

Tratamento

A abordagem terapêutica por sintomatologia baseia-se na identificação de sinais e sintomas (síndromes) facilmente reconhecidos, bem como na seleção de um tratamento efetivo que cubra a maioria, ou os mais perigosos dos microrganismos responsáveis pelo aparecimento desse quadro clínico. Foi publicada uma abordagem sindrómica em adolescentes que permite oferecer um diagnóstico e tratamento de fácil utilização pelos profissionais de saúde. Por exemplo, caso o quadro seja do doente em contexto de consulta.¹³ Desta forma, torna-se importante definir os microrganismos causais prováveis com base na síndrome e sintomatologia apresentada pelo doente (Tabela 1). caracterizado por presença de secreções vaginais/uretrais serão de considerar infeções por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis. O tratamento de 1ª linha baseia-se em Ceftriaxona + Azitromicina + Metronidazol em dose única.¹⁴

Microorganismos e tratamento

Quando é identificado um agente patológico o tratamento deve ser dirigido ao teste de sensibilidade a antibióticos e nas orientações nacionais e internacionais (Tabela 2). 

O aconselhamento ao doente torna-se essencial para promover a adesão à terapêutica e a utilização segura do medicamento, assim como incitar práticas seguras. Desta forma, de acordo com a terapêutica a instituir salientam-se alguns alertas:

• Aciclovir – este fármaco não cura a doença ou previne o contágio dos outros; a administração deve ser iniciada o mais rapidamente possível aquando do aparecimento dos sintomas; a atividade sexual deve ser evitada enquanto a infeção genital for ativa; as mulheres devem ser questionadas sobre gravidez ou intenção de engravidar; aconselhar o doente a manter uma adequada hidratação, principalmente quando faz terapêutica em doses altas ou em caso de insuficiência renal.¹⁷
• Azitromicina e Eritromicina – nas mulheres a amamentar deve ter-se em consideração que o fármaco passa para o leite materno. Nos regimes terapêuticos de dose única com azitromicina, o doente deve tomar toda a dose prescrita e, caso vomite no espaço de 5 a 60 minutos após a administração, deve contactar o seu médico ou farmacêutico para avaliar a necessidade de repetição de dose e/ou alteração de esquema terapêutico.¹⁷
• Ceftriaxona – nas mulheres a amamentar deve ter-se em consideração que o fármaco passa para o leite materno.¹⁷
• Doxiciclina – o seu uso deve ser evitado em mulheres a amamentar e as mulheres devem ser questionadas sobre gravidez ou intenção de engravidar. O doente deve ser instruído a tomar o medicamento com uma quantidade adequada de água, permanecer na posição ortostática durante pelo menos 30 minutos após a toma e a não tomar o medicamento antes de se deitar. Deve tomar com alimentos, caso refira efeitos adversos a nível gastrointestinal. Aconselhar uma correta higiene oral devido ao risco de desenvolvimento de infeções fúngicas. Evitar exposições solares prolongadas e usar protetor solar durante todo o tratamento.¹⁷
• Metronidazol e Tinidazol – evitar o consumo de bebidas alcoólicas durante o tratamento e a abstinência de álcool deve continuar durante 24 horas após o término de metronidazol ou 72 horas após a conclusão do tratamento com tinidazol. As mulheres podem ser tratadas com 2 g de metronidazol em dose única em qualquer fase da gravidez. A segurança do tinidazol na gravidez não foi avaliada. Se houver necessidade de administrar metronidazol durante a amamentação, esta deve ser suspensa durante o tratamento e 12 a 24 horas após a administração da última dose. No caso do tinidazol, a interrupção da amamentação é recomendada durante o tratamento e durante três dias após a última dose.¹⁴ Quanto ao metronidazol, os doentes devem ser informados do possível gosto metálico e coloração escura da urina.¹⁷ 

Pelo facto de as IST serem uma importante causa de morbimortalidade a nível mundial, têm sido reunidos esforços para implementar medidas preventivas eficazes.² Na prevenção primária das IST são essenciais intervenções de aconselhamento e abordagens comportamentais, tais como educação sexual (integrada nos projetos educativos escolares em Portugal¹⁸) e aconselhamento sobre práticas sexuais mais seguras e redução dos riscos, fomentando a importância da utilização e o correto uso de preservativo. Deverá ser promovida a formação dos doentes para que se melhore a capacidade de reconhecer os principais sintomas e, assim, possibilitar a deteção precoce e minimizar a transmissão. Deverão ser realizadas intervenções diretas dirigidas a grupos populacionais de maior risco, tais como trabalhadores sexuais, consumidores de drogas injetáveis e homens que têm práticas sexuais com homens. A vacinação possui também um papel de extrema importância no âmbito global da prevenção das IST, sendo que atualmente as vacinas disponíveis são a da hepatite B e do VPH.² Em conclusão, as IST constituem uma preocupação de saúde pública mundial, cujo diagnóstico e tratamento são dificultados pela variedade etiológica e clínica, por serem frequentemente assintomáticas, pela crescente resistência aos antibióticos e pelo estigma social associado. São necessárias estratégias de prevenção efetivas orientadas para as características sociodemográficas e comportamentais da população mais afetada.

Referências bibliográficas

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7. Direção-Geral da Saúde. Despacho n.o 019/2019 – Constituição de task-force para as Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) de 13/11/2019. 2019. 

8. Despacho n.o 12513-B/2019 – Doenças de notificação, clínica e laboratorial obrigatória. Portugal: Diário da República n.o 251/2019, 1.o Suplemento, Série II de 2019-12-31; p. 25–69. 

9. Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. Inquérito Serológico Nacional 2015-2016: Infeções Sexualmente Transmissíveis. Lisboa: INSA IP; 2017. 

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